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抗疫医疗资源:没有人愿意成为上帝

时间:2020-04-08  来源: FT中文  作者:李军 点击:

医师的角色,是使用自己的专业知识和药物与医疗设备帮助患者战胜病魔。但如果有一天,由于关键药物或医疗设备的短缺,医生必须在多个病患之间做出资源分配的取舍,这时他在某种程度上就扮演着上帝的角色,因为医生的选择将直接导致某个病患是否有机会在关键资源的支撑下获得生存的机会。

这对于任何医生来说都是一个严肃的挑战。但是很不幸,在新冠病毒大流行的今天,这样的挑战将随时出现在医生面前。

意大利的一位外科医生这样对媒体说:如果您在救治一位99岁的患者,年事已高的这位患者有多种基础性疾病。此时您还有一个需要插管的小患者需要处理,您手上只有一台呼吸机可用。我的意思是...您不会扔硬币来决定。

英国曾经制定过分配医疗资源的 “三贤士计划“(Three Wise Men):在传染病大流行期间,一旦关键医疗资源无法满足所有患者的需求,医院的3名高级医师将共同决策分配病床和呼吸机等抢救的瓶颈资源。分配的标准则是是按照治愈的可能性大小来计算的。

那么如此一来,那些老年人以及原来患有严重基础疾病的人在治愈评估上就很难取得高分从而获得优先救助。

这种对老年人和基础病患者比较苛刻的评估方式,曾经在公众中引起相当强的质疑。

但是,在欧美抗击新冠病毒如火如荼的时候,这样的问题被再次提出在公众面前。因为不管医生们愿意与否,在关键医疗设备(如呼吸机)极端紧缺的现在,任何病患数量的爆发都会导致他们需要面对这个难题。

强调人人平等,在互联网上喊喊口号是容易的。但面对患者的医生必须回答这道生命选择题。哪怕医生什么都不做,也是做了选择 -- 选择已经在使用呼吸机的患者获得救治的资源。

对于这100%将要发生的局面,如果没有预案,就是不负责任。而预案如果没有足够清晰和明确的指引,也是不可接受的。纽约的一位急诊医生说:“(对于选择分配医疗资源)我没有奢侈的等待时间。我只有几分钟甚至几秒钟做决定。”

生死面前,可能的选择可能有三种:

【平等原则】强调的是完全平等。任何患者都应该获得与其他患者完全相同的获取医疗资源的权利。这时候,抽签解决争端往往就成为最直截了当的甄选方式。

诺华制药的专利药品Zolgensma是目前世界上最贵的药品--售价210万美元。这种治疗儿童遗传性肌萎缩症的药物疗效显著,但价格实在是太昂贵了。大多数患者倾家荡产也无力负担。

诺华制药在2019年下半年计划推出了抽奖活动,每年发放约100份免费药物给中奖的幸运儿。

结果这一举动被患者群体严厉批评,因为这些免费药物完全不能满足患者的治疗需求。仅在欧洲,就有大约1600名儿童患有遗传性肌萎缩症。患者代表说:“他们让患者相互竞争,这太粗鲁了。

【功利原则】强调综合考量各种方案的总收益,即最大化功利。患者一方面会被考虑生存年限,另一方面也会被考虑生存质量。

未来的生存年限及生存质量是通过一个名叫质量调整生命年(Quality-adjusted life year,也称QALY)的指标来进行估算的。这个指标从两个方面均衡评估未来的生命价值。在QALY评估指标下,预期寿命长,基础健康条件好的年轻人将获得更高的评分。

在这个指标衡量下,以月为单位计算预期寿命的晚期癌症患者,高龄的老年人以及中度和中度残疾人将基本没有机会获得高分。

毫无疑问,这种量化未来生命并进行数字化比较的方式也会引起公众的反感。

【优先原则】强调先到先得。事实上,这也是大多数公共资源的通行分配方式。不论是公共图书馆阅览室的座位,还是路边的免费公共停车位,在开放时间内都是先到先得。

但是,关键医疗资源毕竟是需要衡量挽救生命的效果的。一台“人工肺”机器(ECMO)如果被一位抢救存活概率极低的先到患者长时间占用,就有可能导致其他多位存活概率较高的患者最终因无法获得“人工肺”抢救资源而去世。此时先到先得的原则就可能导致较差的整体抢救效果,并导致资源浪费在没有希望从治疗中受益的患者身上。

一个更棘手的问题是,不应该浪费“人工肺”的原则是否应适用于已经开始使用关键医疗资源但现在已经恶化并且存活概率不高的患者。在实际情况,许多医生很难告知此类患者的家人新患者需要“人工肺”,并要求他们同意把“人工肺”转给其他患者使用。

可见,任何原则都有其优势和劣势。更复杂的是,我们还需要面对这三个原则以外的考量因素,如社会总效用原则。

例如,优先考虑对患病的医护人员抢救,并向其倾斜关键医疗设备,是显而易见的合理措施。一方面恢复后的医护人员可以重新回到战斗行列中;另一方面,这种倾斜也会鼓励医护人员放下后顾之忧,激励他们并提升工作热情。

从总的社会效用来看,医护人员获得更优先的抢救权限显然是最佳策略。但这一策略又不同于前面提到的三个原则。

现在显而易见的是,在这个问题上我们很难找到一个正确答案,也没有道德上的最优解。但无论如何,政府都需要提出一个指导原则,公众也应该给予足够的尊重与理解。

加拿大媒体3月底披露,安大略省卫生局已经草拟了一项资源分配计划,以帮助医疗部门确定如果新病毒患者大量涌入时,关键医疗资源在极端缺乏时的分配原则。

根据媒体披露的信息,医疗资源分配划分为三级:

第一级,在病患已经超过医院设计处理能力的200%时,任何死亡概率高于80%的人将无法得到支撑他们存活的紧缺设备或药物。除此以外,包括癌症转移的病患,其它严重疾病导致预期寿命很短以及进行性疾病引起的严重和中度认知障碍(如帕金森氏综合征)的患者,也都在此列。

第二级,如果关键医疗资源紧张的状况进一步恶化,医院将停止为死亡概率高于50%的病人提供紧缺设备或药物。

第三级,当医疗资源紧张状态最为严重时,医院将停止为死亡概率高于30%的病人提供紧缺设备或药物。

需要指出的是,以上的医疗资源分配权并不在医院,而是在地区政府。如果某一家医院在抢救压力达到医疗资源分配计划的门槛时,地区政府将首先帮助医院将病患转移到其它医院。直到地区内所有医院的抢救压力全部达到医疗资源分配计划的门槛时,才会真正启动这一计划。

整个医疗资源分配计划包含了三个核心指导原则:

第一个是效用性原则。这意味着医生对关键资源分配的原则是让尽量多的患者能够得到救治。

第二个是比例性原则。这指的是受到此分类标准不利影响的患者人数不应超过按照此分类标准受益的患者人数。

第三个是公平性原则,这强调的是只有临床信息才可以作为选择哪些患者获得紧缺治疗资源的标准。 不能够根据社会经济状况或政治地位给予任何人以优先权。

另外,以上的医疗资源分配原则只针对限制抢救或治疗完成的瓶颈设备或药物。就算是在某一阶段被筛选下来的死亡概率过高的病患,医院也不会置之不理,而是在可用处理方式内对病患进行生命的支持和痛苦的缓解。

当然,这一资源分配计划在被媒体披露后,同样引起了相当大的关注和争议。

无论如何,在涉及基本生存权的医疗资源分配上,标准的清晰和决策的透明尤为重要。这意味着政府和医护人员都必须公开且明确医疗资源分配优先次序的基础判断标准。随着疾病流行和医疗资源状况的变化,标准还需要灵活修订,并形成有效的监督机制以便遵循并适用于所有人。

如果没有这种清晰和公平的基础,从长远来看,对政府和卫生系统的信任与支持将受到不可挽回的永久性的损害。

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